在结直肠癌（CRC）诊断中，林奇综合征（LS）的筛查至关重要。林奇综合征相关结直肠癌的特征是错配修复（MMR）缺陷，这是一种重要的生物标志物，可通过肿瘤中微卫星不稳定性（MSI）分析和/或MMR蛋白免疫组织化学（IHC）染色评估，同时该标志物还可预测对免疫检查点抑制剂的反应。本文报告了两名林奇综合征患者，其罹患了MMR功能正常的结直肠癌（MMRp CRC）。病例1携带致病性MSH6胚系变异，表现为两种MMR状态不一致的结直肠癌：直肠MMR缺陷（MMRd）/MSI腺癌，以及乙状结肠MMR功能正常（MMRp）且微卫星稳定（MSS）腺癌，后者发生了转移。尽管MMRd/MSI肿瘤在早期得到识别并在帕博利珠单抗治疗后显示出完全病理缓解，但MMRp/MSS腺癌未能得到充分识别且对治疗反应不佳。第二名患者携带致病性PMS2变异，同样发生了MMRp结直肠癌。这些病例强调了结直肠癌发生中复杂的生物学通路，以及分子分型对治疗的影响。
背 景
当前美国国家综合癌症网络（NCCN）指南推荐对所有结直肠癌（CRC）进行错配修复缺陷（MMRd）检测，以筛查林奇综合征（LS）。林奇综合征是一种常染色体显性遗传性癌症易感综合征，由错配修复（MMR）基因的致病性胚系变异引起，占结直肠癌（CRC）病例的 3%–5%。其中MLH1和MSH2变异最为常见，其余病例由MSH6和PMS2变异导致。罕见情况下，林奇综合征也可因EPCAM基因3'外显子缺失引发，该缺失会导致MSH2的表观遗传沉默。在结直肠癌（CRC）诊断时检测林奇综合征（LS）对指导手术及治疗方案选择、遗传咨询及家族成员的级联检测至关重要。
展开剩余85%林奇综合征（LS）相关结直肠癌（CRC）的特征是错配修复缺陷（MMRd），可通过免疫组织化学（IHC）检测；以及微卫星不稳定性（MSI），可通过聚合酶链反应（PCR）或下一代测序（NGS）评估。在林奇综合征中，结直肠癌的发生遵循“二次打击”机制：在已存在的腺瘤或组织学正常黏膜中，通过体细胞突变或表观遗传沉默导致第二个MMR等位基因缺失，分别形成MMRd腺瘤或MMRd黏膜隐窝，进而发展为MMRd癌症。林奇综合征相关的MSI/MMRd结直肠癌需与散发性MSI/MMRd结直肠癌相鉴别，后者约占所有散发性结直肠癌的 15%。大多数散发性MSI/MMRd结直肠癌通过锯齿状癌变通路发生，表现为因MLH1启动子甲基化导致的MLH1与PMS2联合缺失，且由于其起源于无蒂锯齿状息肉，常携带BRAF p.V600E变异。散发性MMRd/MSI结直肠癌的其他发生机制与MMR基因的双等位基因体细胞突变相关。
研究方法
本研究回顾了按照机构方案在符合《临床实验室改进修正案》认证的实验室中开展的IHC和NGS检测（作为患者常规诊疗的一部分）。简要而言，MMR IHC检测采用MLH1 BC23、PMS2 A16-4、MSH2 FE11和MSH6 BC19抗体进行；对石蜡包埋肿瘤组织及配对的胚系（血液）样本的核酸同步开展Oncomine Comprehensive Assay v3检测（一种针对 161 个基因的NGS靶向测序panel）；具体细节见表1。MSI PCR检测采用Promega LMR MSI PCR试剂盒。结果分为MSI-H（≥2个不稳定标记）、MSI-L（1个不稳定标记）或MSS（所有标记稳定）。
病例1
患者男，53 岁，因直肠出血就诊，并接受了结肠镜检查（图1A）。检查发现两个不同的肿块：一个为直肠MMRd浸润性中分化腺癌（显示MSH6表达缺失，图1B），另一个为乙状结肠管状绒毛状腺瘤（TVA）（因未发现浸润成分，未行MMR免疫组织化学检测）。复查结肠镜确认了上述诊断。分期评估显示区域淋巴结受累及肝转移，提示为IV期结直肠癌。肿瘤学团队要求进一步检查，包括HER2（结果为过表达阴性）及NGS检测（结果显示，胚系样本与直肠癌样本中均存在MSH6无义变异c.718C>T（p.R240*），杂合变异丰度见表1）。MSH6 p.R240*变异会引入提前终止密码子，从而破坏MSH6功能，被归类为致病性林奇综合征变异。这些结果符合林奇综合征的新诊断，并建议进行遗传咨询。
▲图1
（A）病例1的临床表现和治疗时间线；（B）病例1和病例2的病理和分子特征汇总
▲表1 病例1两个CRC病灶的分子特征汇总
经肿瘤多学科会诊讨论后，基于KEYNOTE 177试验（该试验证实帕博利珠单抗免疫治疗对MMRd/MSI转移性结直肠癌的疗效优于化疗），建议采用帕博利珠单抗免疫治疗。患者开始接受帕博利珠单抗治疗，3 个月后直肠肿块显著缩小，但肝转移灶增大。随后进行了肝转移腺癌切除术，手术切缘阴性。9 个月后，影像学检查显示疾病进展，因此调整治疗方案为FOLFOXIRI联合贝伐珠单抗。在接受多周期化疗后，结肠镜检查显示直肠形态正常（提示治疗有效），而乙状结肠肿块仍为管状绒毛状腺瘤（TVA），未发现浸润性癌。诊断性腹腔镜检查未发现腹膜转移，患者随后接受了直肠结肠切除术。切除标本证实直肠无残留癌灶，达到完全病理缓解（ypT0期）。对乙状结肠肿块的评估显示其为与中分化黏液腺癌相关的TVA，最终肿瘤分期为ypT4aN1bM1a。基于相似的黏液性组织学特征，推测此前未被识别的乙状结肠癌是肝转移的原发灶；这一推测得到免疫组化染色支持——乙状结肠癌与肝转移灶均显示MSH6表达。此外，肝转移灶的NGS检测仅发现两个体细胞变异（符合MMRp肿瘤特征），结合两者形态一致的黏液性特征，进一步支持乙状结肠癌为肝转移的可能起源。与直肠MMRd癌不同（图1B），乙状结肠及肝转移灶的免疫组化均显示MMRp。此外，肝转移灶的NGS检测仅发现KRAS p.G12D和FBXW7 p.R465H两个体细胞变异（表1），同时确认了胚系MSH6 p.R240*变异。综合形态学结果、NGS变异结果及MMR免疫组化模式，结论为：患者确诊林奇综合征（LS），合并两种MMR状态不一致的结直肠癌（CRC）——一种为直肠MMRd CRC（经免疫治疗后达到完全病理缓解），另一种为乙状结肠MMRp CRC（可能转移至肝脏且对治疗无反应）。为完善分子特征分析而补充的MSI PCR检测确认，直肠癌与肝转移灶分别为MSI（微卫星不稳定）和MSS（微卫星稳定）（表1）。
病例2
患者女，49 岁，因便秘和直肠出血接受结肠镜检查，发现直肠乙状结肠肿块，经诊断为MMRp（基于常规免疫组化分析显示PMS2、MLH1、MSH2和MSH6蛋白核表达完整）浸润性中分化腺癌（图1B）。患者开始接受新辅助放化疗，考虑到她的年龄，建议进行遗传咨询。多基因检测（Invitae常见遗传性癌症检测panel）发现一个致病性/可能致病性PMS2基因变异c.2521del（p.Trp841Glyfs*10），呈杂合（ClinVar登记号VCV000265586.24），并通过长链PCR验证以排除PMS2CL假基因干扰。该变异为单核苷酸缺失，导致密码子841处发生移码突变，预计会改变PMS2蛋白的最后 22 个氨基酸，可能破坏其C端MLH1相互作用结构域。后续MSI PCR检测显示该肿瘤为MSS（微卫星稳定）。新辅助治疗后，低位前切除术标本显示仅见少量残留腺癌灶，分期为ypT2N1a，临床分期IIIA。患者完成了辅助FOLFOX化疗，目前持续规律随访，结肠镜及子宫内膜筛查结果均为阴性，提示疾病缓解。
讨 论
在林奇综合征（LS）中观察到MMRp结直肠癌（CRC），这对生物标志物评估和筛查提出了挑战。尽管病例1的LS是在CRC诊断时被识别的，但病例2的MMRp/MSS（微卫星稳定）癌突显了美国国家综合癌症网络（NCCN）指南的局限性——若未进行胚系检测，免疫组化（IHC）和微卫星不稳定性聚合酶链反应（MSI PCR）会漏诊LS。对三项针对多例MMR状态不一致CRC患者的研究进行回顾后发现，有 6 例LS患者合并MMRp CRC，与病例1类似。另一项针对 86 例LS合并CRC患者的研究发现，有 9 例存在MMRp/MSS CRC（与病例2类似），提示该患者群体中患病率为 10%。类似地，在研究人员所在机构纳入的 18 例已知携带致病性MMR变异的LS CRC患者队列中，患病率为 11%（未发表数据）。研究还将LS患者的MMRp/MSS CRC与PMS2和MSH6变异相关联（与本文患者类似）。与MLH1和MSH2变异（CRC终身风险为 40%-70%）相比，PMS2和MSH6变异的CRC终身风险外显率降低，分别为 10%-20% 和 20%-40%。然而，低外显率如何影响LS患者MMRp/MSS癌症的发生仍不明确。
病例1的直肠MMRd/MSI（错配修复缺陷/微卫星不稳定）癌存在体细胞MSH6致病性变异，其变异丰度较低，这符合林奇综合征（LS）相关结直肠癌（CRC）的“二次打击”假说。相比之下，MMRp肝转移灶中未检测到MSH6或其他MMR基因的体细胞变异，也无MMR基因座的杂合性缺失迹象；但该转移灶中存在KRAS p.G12D致癌变异，提示其可能起源于散发性染色体不稳定性通路，与胚系MSH6变异无关。尽管预测病例2的PMS2/MLH1相互作用被破坏，但其MMRp/MSS（微卫星稳定）肿瘤同样与胚系PMS2变异无关。本文患者以及此前提及的关于LS合并MMRp/MSS CRC患者的研究，均凸显了LS相关癌症分子机制的复杂性。
病例1还因MMRp/MSS转移性癌的识别延迟而复杂化——该延迟发生于初诊后 1.5 年，且此前已尝试 3 次活检。这种取样误差是小活检标本公认的局限性。这些发现还强调了进行临床病理相关性分析的重要性——需确保初评时被判定为腺瘤性的病变被完全切除，以便进行完整的病理和分子评估。此外，由于缺乏对后续标本重复生物标志物检测的统一指南，肝转移灶最初未进行MMR检测。回顾分析发现，某些形态学差异可能提示为第二原发癌；然而，在可能存在治疗反应的背景下，这些差异对区分原发肿瘤的可靠性较低。
总结而言，为改善合并MMRp/MSI结直肠癌（CRC）的林奇综合征（LS）患者预后，研究人员建议：对第二原发、复发或转移性CRC重复进行MMR免疫组化检测及MSI PCR应作为标准操作，以避免MMR状态不一致导致癌症的识别延迟，并确保准确诊断和合理治疗。此外，对于所有疑似LS的患者（如具有结直肠癌家族史或结直肠癌诊断年龄较小者），无论其结直肠癌的MMR或MSI状态如何，均应进行胚系检测。
参考文献：
Khandakar B, Lacy J, Gibson JA. Mismatch Repair Proficient Colorectal Adenocarcinoma in Two Patients With Lynch Syndrome. Clin Genet. 2025 Apr;107(4):469-474. doi: 10.1111/cge.14670. Epub 2024 Dec 11. PMID: 39660603.
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